Venlafaxina

NOMBRES COMERCIALES
Effexor, Elafax.

ACCIÓN TERAPÉUTICA
Antidepresivo Inhibidor Selectivo de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina (ISRSN).

INDICACIONES
Venlafaxina está indicada para el tratamiento del Trastorno Depresivo Mayor (TDM).
La Venlafaxina de Liberación Prolongada (XR) está indicada en el tratamiento del Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG), Trastorno de Ansiedad Social y Trastorno de Pánico.

ACCIÓN FARMACOLÓGICA
El mecanismo de la acción antidepresiva de venlafaxina se asocia con la potenciación de la actividad de los neurotransmisores en el sistema nervioso central. Tanto venlafaxina como su metabolito activo O-desmetilvenlafaxina (ODV) son potentes inhibidores de la recaptación neuronal de serotonina y noradrenalina y débiles de la recaptación de dopamina.
Venlafaxina y ODV no tienen, in vitro, una afinidad significativa por los receptores muscarínicos, histaminérgicos o alfa1-adrenérgicos.
Su actividad farmacológica en estos receptores, según hipótesis, está asociada con los diversos efectos anticolinérgicos, sedativos y cardiovasculares observados con otros psicotrópicos. Venlafaxina y ODV no poseen actividad inhibidora de la monoaminooxidasa (MAO).

FARMACOCINÉTICA
La absorción de venlafaxina es amplia (92%) y no se modifica por las comidas, es metabolizada en el hígado y O-desmetilvenlafaxina es el único metabolito principal.
La principal vía de eliminación de venlafaxina y sus metabolitos es la excreción renal: aproximadamente el 87% de la dosis se recupera en la orina dentro de las 48 horas como venlafaxina sin cambios (5%), ODV no conjugada (29%), ODV conjugada (26%) y otros metabolitos
menores inactivos (27%).
La biodisponibilidad relativa de venlafaxina a partir de un comprimido fue del 100% en comparación con la solución oral.
La unión proteica plasmática de venlafaxina es del 27% ± 2% con concentraciones entre 2,5 a 2215 ng/ml y de ODV es de 30% ± 12% con concentraciones entre 100 y 500 ng/ml, valores que desechan la inducción de interacciones con venlafaxina.
Las concentraciones plasmáticas en estado estable de venlafaxina y ODV se lograron dentro de los 3 días de la terapia con dosis múltiples.
La cinética del fármaco y su metabolito es lineal con dosis diarias de 75 a 450 mg. La depuración plasmática de venlafaxina y ODV en estado estable es en promedio de 1,3 ± 0,6 y 0,4 ± 0,2 L/h/kg respectivamente; y el volumen de distribución en estado estable es 7,5 ± 3,7 y 5,7 ± 1,8 L/kg, respectivamente.
La vida media de eliminación de venlafaxina y ODV es de 5 ± 2 y 11 ± 2 horas, respectivamente. La edad y el sexo no requieren ajustes en la dosis de venlafaxina. La enfermedad hepática altera la farmacocinética de venlafaxina y su metabolito activo prolongando la vida media de eliminación
de venlafaxina un 30 y 60%, respectivamente, y disminuyendo su depuración cerca de un 50 y 30%,
respectivamente, en los pacientes cirróticos. En estos pacientes se requiere ajuste de dosis (Ver POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN)
La enfermedad renal también prolonga un 50% la vida media de eliminación de venlafaxina y reduce su depuración un 24% en los pacientes con compromiso renal. En pacientes en diálisis, las vidas medias de eliminación de venlafaxina y de ODV se prolongan en un 180 y 142% respectivamente, mientras que el clearance se reduce cerca del 57 y 56% respectivamente, comparados con los valores de sujetos normales. Por consiguiente, los pacientes con compromiso renal requieren ajustes de dosis. (Ver POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN).

POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN
Tratamiento inicial
La dosis inicial recomendada es de 75 mg/día administrado en dos o tres tomas fraccionadas con los alimentos. Dependiendo de la tolerancia y del efecto clínico, esta dosis podrá ser incrementada a 150 mg/día. Si es necesario, la dosis puede ser aumentada posteriormente a 225 mg/día. Cuando se incrementa la dosis, los aumentos no deberán superar los 75 mg/día y serán realizados en intervalos no menores de 4 días. En pacientes ambulatorios no hubo evidencias de que fuera necesario administrar dosis mayores de 225 mg/día para los pacientes moderadamente deprimidos, pero los pacientes internados, con depresiones más severas, respondieron a una dosis media de 350 mg/día. Algunos pacientes, incluyendo los más severamente deprimidos pueden, por lo tanto, responder mejor a dosis mayores, hasta un máximo de 375 mg/día, generalmente fraccionadas en tres tomas.
Pacientes con deterioro hepático
Considerando la disminución de la depuración y el incremento de la vida media de eliminación de venlafaxina y su metabolito activo ODV, que se observa en los pacientes con cirrosis hepática respecto a los normales, es recomendable que la dosis diaria total se reduzca en un 50% en los pacientes con deterioro hepático moderado.
Dado que se evidencia una marcada variación individual en el índice de depuración plasmática entre los pacientes cirróticos, puede ser necesario reducir la dosis más allá del 50% y que la misma sea individualizada para cada paciente.
Pacientes con deterioro renal
Dada la disminución en el índice de depuración plasmática y el aumento en la vida media de eliminación de venlafaxina y ODV observados en pacientes con deterioro renal (índice de depuración plasmática de creatinina = 10-70 mL/min) es recomendable que la dosis diaria total se reduzca en un 25% en aquellos pacientes con alteraciones de la función renal de leve a moderada. En los pacientes sometidos a hemodiálisis, es recomendable que la dosis diaria total se reduzca en un 50% y que la misma no sea administrada hasta que se termine la sesión (4 horas). Al evidenciarse mucha variación individual en el índice de depuración plasmática entre los pacientes con deterioro renal, puede ser deseable la individualización de la dosis para cada paciente.
Pacientes ancianos
En los ancianos, no se recomiendan ajustes de dosis. Sin embargo, como con cualquier antidepresivo, debe administrarse con precaución cuando se está individualizando la dosis. Se deben tomar cuidados especiales durante el aumento de la misma.
Dosis de mantenimiento o tratamiento prolongado
No existe evidencia disponible sobre el tiempo durante el cual un paciente debe continuar el tratamiento. Generalmente, se concuerda que los episodios agudos de depresión requieren varios meses de tratamiento.
Se desconoce si la dosis necesaria para inducir la remisión es idéntica a la dosis necesaria para mantener y/o sostener la eutimia.
Interrupción del tratamiento
Han sido reportados síntomas asociados a la discontinuación de venlafaxina, de otros ISRSs e ISRSNs. (Ver PRECAUCIONES).
Los pacientes deberán ser monitoreados cuando discontinúen el tratamiento con venlafaxina.
Se recomienda, siempre que fuera posible, una reducción gradual en la dosis en vez de un cese abrupto de la misma. Si los síntomas ocurrieran en la siguiente disminución de dosis, o sobre la discontinuación del tratamiento, se deberá considerar retomar la dosis previa. Posteriormente, se seguirá disminuyendo la dosis más gradualmente.

CONTRAINDICACIONES

Hipersensibilidad conocida al fármaco. Administración concomitante con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs) (Ver ADVERTENCIAS).

ADVERTENCIAS

El uso de antidepresivos con indicación aprobada por ensayos clínicos controlados en adultos con Trastorno Depresivo Mayor (TDM) y otras condiciones psiquiátricas deberá establecerse en un marco terapéutico adecuado a cada paciente en particular. Esto incluye:
a)que la indicación sea hecha por especialistas que puedan monitorear rigurosamente la emergencia de cualquier signo de agravamiento o aumento de la ideación suicida, como así también cambios conductuales con síntomas del tipo de agitación;
b) que se tengan en cuenta los resultados de los últimos ensayos clínicos controlados;
c) que se considere que el beneficio clínico debe justificar el riesgo potencial.
Han sido reportados en pacientes adultos tratados con antidepresivos ISRS o con otros antidepresivos con mecanismo de acción compartida tanto para el TDM como para otras indicaciones (psiquiátricas y no psiquiátricas) los siguientes síntomas: ansiedad, agitación, ataques de pánico, insomnio, irritabilidad, hostilidad (agresividad), impulsividad, acatisia, hipomanía y manía. Aunque la causalidad ante la aparición de estos síntomas y el empeoramiento de la depresión y/o la aparición de impulsos suicidas no ha sido establecida, existe la inquietud de que dichos síntomas puedan ser precursores de ideación suicida emergente.
Los familiares y quienes cuidan a los pacientes deberían ser alertados acerca de la necesidad de seguimiento de los pacientes en relación tanto de los síntomas descriptos como de la aparición de ideación suicida y reportarlo inmediatamente a los profesionales tratantes.
Dicho seguimiento debe incluir la observación diaria de los pacientes por sus familiares o quienes estén a cargo de sus cuidados.
Si se toma la decisión de discontinuar el tratamiento, la medicación debe ser reducida lo más rápidamente posible, pero teniendo en cuenta el esquema indicado para cada principio activo dado que en algunos casos la discontinuación abrupta puede asociarse con ciertos síntomas de retirada.
La seguridad y eficacia no han sido establecidas en pacientes menores de 18 años.
Análisis combinados de fármacos antidepresivos (ISRSs y otros) a corto plazo, controlados con placebo, mostraron que estos fármacos aumentan el riesgo de pensamiento y comportamiento suicida (suicidalidad) en niños, adolescentes y adultos jóvenes (18-24 años) con TDM y otros trastornos psiquiátricos. Los estudios a corto plazo no mostraron un incremento del riesgo de suicidalidad con antidepresivos, comparado con placebo en adultos mayores de 24 años; ha habido una reducción con antidepresivos comparado con placebo en adultos ≥ 65 años.
No han ocurrido suicidios en ningún estudio clínico pediátrico. En estudios clínicos con adultos ha habido suicidios, pero el número no fue suficiente para alcanzar una conclusión sobre el efecto del fármaco en suicidio.
Inhibidores de la monoaminooxidasa
Deben transcurrir al menos 14 días entre la discontinuación de un IMAO y el inicio del tratamiento con venlafaxina.
También deberán transcurrir 7 días entre la discontinuación de venlafaxina y el comienzo de un IMAO. Ha habido informes de reacciones graves, a veces fatales, en pacientes que recibieron antidepresivos con propiedades similares a venlafaxina en combinación con IMAOs. En el caso de la administración simultánea de un IMAO con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, estas reacciones incluyeron hipertermia, rigidez, mioclonías, inestabilidad autonómica y cambios en el estado mental, como agitación extrema que progresó al delirio o al coma. Algunos casos se presentaron con manifestaciones que simularon el síndrome neuroléptico maligno. La hipertermia severa y las convulsiones, a veces fatales, fueron informadas en asociación con el uso combinado de antidepresivos tricíclicos e IMAOs. Estas reacciones también fueron reportadas en pacientes que interrumpieron estas drogas y en la proximidad del comienzo del tratamiento con IMAOs.
Pacientes con Trastorno Bipolar
Un Trastorno Depresivo Mayor puede ser la manifestación inicial de un Trastorno Bipolar. Se cree generalmente (aunque no ha sido establecido en estudios controlados) que el tratamiento de este episodio con un antidepresivo sólo puede aumentar la probabilidad de aparición de episodios mixtos/maníaco en pacientes en riesgo de trastorno bipolar. Antes de comenzar el tratamiento con un antidepresivo, se deberá examinar atentamente a los pacientes con síntomas depresivos para determinar si están en riesgo de padecer Trastorno Bipolar; tal examinación debería incluir una historia psiquiátrica detallada, incluyendo antecedentes familiares de suicidio, trastorno bipolar y depresión.
Síndrome serotoninérgico
El desarrollo de un potencial síndrome serotoninérgico con riesgo de vida puede ocurrir con el tratamiento con venlafaxina, particularmente con el uso concomitante de drogas serotoninérgicas (incluyendo los ISRSs, ISRSNs y triptanes) y con drogas que dañan el metabolismo de la serotonina (incluyendo los IMAOs). Los síntomas del síndrome serotoninérgico pueden incluir cambios en el estado mental (agitación, alucinaciones, coma) inestabilidad autonómica (taquicardia, presión sanguínea lábil, hipertermia), anormalidades neuromusculares (hipereflexia, incoordinación) y/o síntomas gastrointestinales (náuseas, vómito, diarrea). (Ver PRECAUCIONES, Interacciones medicamentosas).
Está contraindicado el uso concomitante de venlafaxina con IMAOs para el tratamiento de la depresión. (Ver CONTRAINDICACIONES y ADVERTENCIAS, Inhibidores de la monoaminooxidasa).
Si el tratamiento concomitante de venlafaxina con un ISRS, un ISRSN o un agonista del receptor del 5-hidroxitriptamina (triptán) está clínicamente garantizado, se requiere una observación cuidadosa del paciente, particularmente durante el inicio del tratamiento y los incrementos de dosis (Ver PRECAUCIONES, Interacciones medicamentosas).
El uso concomitante de venlafaxina con precursores de serotonina (como los suplementos triptófanos) no está recomendado. (Ver PRECAUCIONES, Interacciones medicamentosas).
Hipertensión arterial
El tratamiento con venlafaxina puede asociarse con un aumento sostenido de la presión arterial. En un estudio comparativo de las tres dosis fijas de venlafaxina (75, 225 y 375 mg/día) y placebo, se observó un aumento promedio en la presión arterial diastólica supina de 7,2 mm Hg en el grupo que recibió 375 mg/día y cambios no sustanciales con 75 y 225 mg/día. Del análisis de los pacientes con hipertensión arterial (definida como una presión arterial diastólica supina ≥90 mm Hg y ≥ 10 mm Hg por encima de los valores basales en tres controles consecutivos durante el tratamiento) surgió un aumento dosis-dependiente en la incidencia de la hipertensión arterial con venlafaxina. La incidencia fue del 3, 5, 7 y 13% con dosis <100 mg/día, entre 101-200 mg/día, entre 201-300 mg/día y >300 mg/día, respectivamente.
Al analizar los pacientes con hipertensión sostenida y los 19 pacientes con venlafaxina que interrumpieron el tratamiento por hipertensión (menos del 1% del grupo tratado con venlafaxina) se evidenció que la mayoría de los aumentos de la presión arterial fueron moderados (10-15 mm Hg en la presión sanguínea diastólica supina).
Sin embargo, aumentos sostenidos de esta magnitud podrían tener consecuencias adversas. Por ende, se recomienda que los pacientes que reciben venlafaxina sean controlados. En los pacientes que presentan un aumento sostenido de la presión arterial mientras reciben venlafaxina, debe considerarse la reducción de la dosis o la interrupción del tratamiento.
Midriasis
Ha sido reportado midriasis en asociación con el uso de venlafaxina, por lo tanto, aquellos pacientes con presión ocular elevada o riesgo de glaucoma agudo de ángulo cerrado deberán ser monitoreados.

PRECAUCIONES GENERALES
Discontinuación del tratamiento con venlafaxina
Se ha reportado la aparición de algunos síntomas con la discontinuación abrupta o la reducción de la dosis de venlafaxina. Los síntomas reportados incluyen agitación, anorexia, ansiedad, confusión, fallas en la coordinación, diarrea, mareos, sequedad de boca, humor disfórico, fasciculación, fatiga, cefalea, hipomanía, insomnio, náuseas, nerviosismo, pesadillas, disturbios sensoriales (incluyendo sensaciones tipo shock eléctrico), somnolencia, sudoración, temblor, vértigo y vómitos.
Ansiedad e insomnio
La ansiedad, el nerviosismo y el insomnio fueron informados comúnmente en los pacientes tratados con venlafaxina. Estos efectos llevaron a la interrupción del tratamiento en el 2%, y 3% respectivamente, de los pacientes tratados con venlafaxina.
Cambios en el apetito y el peso
En los estudios a corto plazo, doble ciego, controlados con placebo, se informó anorexia con mayor frecuencia en los pacientes tratados con venlafaxina (11%) que en aquellos tratados con placebo (2%). Una pérdida de peso dependiente de la dosis fue observada en los pacientes tratados con venlafaxina durante varias semanas. Sin embargo, la interrupción del tratamiento por pérdida de peso asociada a venlafaxina fue infrecuente.
Activación de la manía/Hipomanía
Hipomanía o manía se presentaron en el 0,5% de los pacientes tratados con venlafaxina. También se informó activación de la manía/hipomanía en una pequeña proporción de pacientes con trastornos afectivos mayores tratados con otros antidepresivos. Como con todos los antidepresivos, ELAFAX® debe ser utilizado cautelosamente en los pacientes con antecedentes de manía.
Hiponatremia
Con el uso de venlafaxina puede ocurrir hiponatremia y/o síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. Esto debe ser tomado en consideración en pacientes ancianos, con depleción de volumen o que toman diuréticos. Deberá discontinuarse el tratamiento con venlafaxina en los pacientes que tengan hiponatremia sintomática e instituirse tratamiento médico adecuado. Los signos y síntomas de la hiponatremia incluyen cefalea, dificultad en la concentración, deterioro de la memoria, confusión, debilidad, que pueden conducir a caídas. Los signos y síntomas asociados con los casos más severos y/o agudos incluyen alucinaciones, síncope, convulsiones, coma, paro respiratorio y muerte.
Convulsiones
Se informaron convulsiones en el 0,26% de los pacientes tratados con venlafaxina. La mayoría de las convulsiones se presentaron en pacientes que recibieron dosis de 150 mg/día o menores. Venlafaxina debe ser utilizada con precaución en pacientes con antecedentes de convulsiones y debe ser discontinuado si algún paciente presenta convulsiones.
Sangrado anormalHa habido reportes de sangrado anormal (más comúnmente equimosis), asociado con el tratamiento con venlafaxina. Si bien la relación con el uso de venlafaxina no está clara, el deterioro de la agregación plaquetaria, puede ser el resultado de la depleción de serotonina de las plaquetas.
Elevación del colesterol sérico
En estudios clínicos controlados con placebo, de al menos 3 meses de duración, fueron reportados incrementos clínicamente relevantes en el colesterol sérico en el 5,3% de los pacientes tratados con venlafaxina y 0% de los pacientes tratados con placebo. La medición de los niveles de colesterol sérico debería ser considerada en el tratamiento a largo plazo.
Enfermedad pulmonar intersticial y neumonía eosinofílica
Han sido raramente reportadas enfermedad pulmonar intersticial y neumonía eosinofílica asociados con el uso de venlafaxina. La posibilidad de estos eventos adversos debe ser considerada en aquellos pacientes tratados con venlafaxina que presenten disnea progresiva, tos o molestias en el tórax. Dichos pacientes deberán someterse a una rápida evaluación y deberá considerarse la discontinuación del tratamiento con venlafaxina.
Uso en pacientes con enfermedades concomitantes
La experiencia clínica con venlafaxina en pacientes con enfermedades sistémicas concomitantes es limitada. Se aconseja precaución al administrar Venlafaxina en pacientes con enfermedades o trastornos hemodinámicos o metabólicos.
Venlafaxina no ha sido evaluada ni utilizada suficientemente en pacientes con antecedentes recientes de infarto de miocardio o enfermedad coronaria inestable. En los pacientes tratados con venlafaxina, la frecuencia cardíaca aumentó en alrededor de 4 latidos por minuto en relación a la basal.
En pacientes con deterioro de la función renal (índice de depuración plasmática de creatinina de 10 a 70 mL/min) o cirrosis hepática, la depuración de venlafaxina y su metabolito activo disminuyeron, prolongándose las vidas medias de eliminación de ambas sustancias, pudiendo ser necesario administrar una dosis menor. Venlafaxina, al igual que todos los antidepresivos, debe ser usado con precaución en estos pacientes.
Exámenes de laboratorio
No se recomiendan pruebas de laboratorio específicas.
Interacciones medicamentosas
Drogas que se ligan fuertemente a las proteínas plasmáticas: Venlafaxina no se liga fuertemente a las proteínas plasmáticas; en consecuencia, la administración de venlafaxina a un paciente que recibe otras drogas con fuerte ligadura a las proteínas no debería ocasionar un aumento en las concentraciones libres de éstas.
Litio: Los parámetros farmacocinéticos de uno y otro fármaco no son afectados por la administración conjunta de ambos.
Haloperidol: La administración de venlafaxina concomitantemente con haloperidol, disminuyó aproximadamente en un 42% la depuración de este último, conjuntamente con un aumento del 70% del área bajo la curva y del 88% en la concentración máxima de haloperidol.
Diazepam: Venlafaxina no afecta la farmacocinética de diazepam ni la de su metabolito activo, desmetildiazepam, ni los efectos psicomotores y psicométricos inducidos por diazepam.
Cimetidina: El uso concurrente de ambos fármacos debe ser controlado en forma cautelosa, por desconocerse los efectos de su interacción.
Alcohol: La administración de venlafaxina en un régimen estable, no aumentó los efectos psicomotores y psicométricos, inducidos por el etanol.
Drogas que inhiben la isoenzima del citocromo P450:
Inhibidores de la CYP2D6: No es necesaria la modificación de la dosis de venlafaxina cuando se administran concurrentemente.
Ketoconazol: un estudio farmacocinético con ketoconazol en metabolizadores rápidos y metabolizadores lentos del CYP2D6, dio como resultado una elevación en las concentraciones plasmáticas de venlafaxina y ODV, en muchos pacientes a los que se les administró ketoconazol.
Inhibidores de la CYP3A4: La administración conjunta con venlafaxina no determina riesgo significativo. Sin embargo, debe evaluarse cautelosamente el uso concomitante de venlafaxina y cualquier otro agente capaz de inhibir significativamente estos sistemas.
Drogas metabolizadas por las isoenzimas del citocromo P450: Dado que venlafaxina es un inhibidor relativamente débil del CYP2D6; por no afectar la actividad de los CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19 y CYP3A4, no deben esperarse interacciones con fármacos metabolizados por estas isoenzimas.
Indinavir: La administración de indinavir no afecta la farmacocinética de venlafaxina y de ODV.
Inhibidores de la monoaminooxidasa: (Ver CONTRAINDICACIONES y ADVERTENCIAS).
Drogas activas sobre el SNC: El riesgo de utilizar venlafaxina en combinación con otras drogas activas sobre el SNC no ha sido evaluado sistemáticamente, excepto con litio y diazepam. Consecuentemente, se recomienda precaución en caso de ser necesaria la administración concomitante de venlafaxina y dichas drogas.
Clozapina: La asociación con venlafaxina determinó una elevación temporal de los niveles de clozapina y la aparición de reacciones adversas, incluyendo convulsiones.
Warfarina: Se registraron informes de aumentos del tiempo de protrombina, del tiempo parcial de tromboplastina o INR (Ratio Internacional Normalizado), cuando se administró venlafaxina a pacientes que estaban recibiendo tratamiento anticoagulante.
Risperidona: La administración de venlafaxina resulta en un incremento del área bajo la curva de risperidona. A pesar de ello, la coadministración de estos fármacos no modifica significativamente el perfil total de la actividad de la risperidona y de su metabolito 9-hidroxi-risperidona.
Drogas serotoninérgicas: basados en el mecanismo de acción de venlafaxina y el potencial para causar síndrome serotoninérgico, se debe tener precaución cuando sea co-administrado con otras drogas que puedan afectar el sistema de neurotransmisores serotoninérgicos, tales como, triptanes, ISRSs, otros ISRSNs, linezolid, litio o tramadol. Si el tratamiento concomitante de venlafaxina con estas drogas está clínicamente justificado, se requiere un cuidadoso seguimiento del paciente, particularmente, durante el inicio del tratamiento y los incrementos de dosis. (Ver ADVERTENCIAS, Síndrome serotoninérgico). No está recomendado el uso concomitante de venlafaxina con triptofanos.
Triptanes: ha habido reportes post-comercialización de síndrome serotoninérgico con el uso de un ISRS y un triptán. Si el tratamiento concomitante de venlafaxina con un triptán está clínicamente justificado, se requiere un cuidadoso seguimiento del paciente, particularmente, durante el inicio del tratamiento y los incrementos de dosis. (Ver ADVERTENCIAS, Síndrome serotoninérgico).
Tratamiento electroconvulsivo: No se han establecido los probables beneficios que se obtendrían con la combinación de una terapéutica electroconvulsiva y venlafaxina.
Carcinogénesis
Se administró venlafaxina por sonda oral a ratones durante 18 meses en dosis de hasta 120 mg/kg diarios, la cual era 16 veces sobre una base de mg/kg. Asimismo se administró venlafaxina a ratas por sonda oral durante 24 meses en dosis de hasta 120 mg/kg diarios. En las ratas que recibieron la dosis de 120 mg/kg, las concentraciones plasmáticas de venlafaxina en la necropsia fueron 1 vez (ratas machos) y 6 veces (ratas hembras) las concentraciones plasmáticas de pacientes que recibieron la dosis máxima recomendada para humanos.
Los niveles plasmáticos del metabolito O-demetilado fueron menores en las ratas que en los pacientes que recibieron la dosis máxima recomendada para humanos. Los tumores no aumentaron por el tratamiento con venlafaxina en ratones o ratas.
Mutagénesis
Venlafaxina y su principal metabolito, no fueron mutagénicos en la prueba de mutación reversa de Ames en bacterias Salmonella o en la prueba de mutaciones genéticas avanzadas de células de mamíferos en ovarios de hámster chinos/HGPRT. Asimismo, venlafaxina no fue mutagénica en el ensayo in vitro de transformación celular en ratones BALB/c-3T3, la prueba de intercambio de cromátidas hermanas en células de ovario cultivadas de hámsters chinos, o en la prueba in vivo de aberraciones cromosómicas en la médula ósea en ratas. La ODV no fue mutagénica en la prueba in vitro de aberraciones cromosómicas celulares de ovarios de hámsters chinos, pero produjeron una respuesta clastogénica en la prueba in vivo de aberraciones cromosómicas en la médula ósea de ratas.
Deterioro de la fertilidad
Los estudios sobre reproducción y fertilidad en ratas no mostraron efectos sobre la fertilidad de machos o hembras con dosis orales hasta 8 veces la dosis máxima recomendada para humanos en base a mg/kg.
Embarazo
Efectos teratogénicos
Venlafaxina no produjo malformaciones en la descendencia de ratas o conejos a los que se les administró hasta 11 veces (ratas) ó 12 veces (conejos) la dosis máxima recomendada para humanos sobre una base de mg/kg. Sin embargo, en las ratas se registró una disminución en el peso corporal de las crías, un aumento de las crías nacidas muertas y de la muerte de la crías durante los 5 primeros días de la lactancia, cuando la dosificación comenzó durante el embarazo y continuó hasta el destete. Se desconoce la causa de estas muertes. Estos efectos ocurrieron con 10 veces (mg/kg) la dosis máxima recomendada para humanos. La dosis que no presentó efectos sobre la mortalidad de la cría de ratas fue de 1,4 veces la dosis máxima recomendada para humanos, sobre una base de mg/kg. No se dispone de estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. Dado que los estudios sobre la reproducción de animales no siempre predicen la respuesta en humanos. No deberá utilizarse éste fármaco durante el embarazo.
Efectos no teratogénicos
Los neonatos expuestos a venlafaxina, otros IRNSs (inhibidores de la recaptación de norepinefrina y serotonina), o ISRSs (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) durante el tercer trimestre, han tenido complicaciones que requirieron hospitalizaciones prolongadas, apoyo respiratorio y alimentación por sonda. Estas complicaciones pueden presentarse inmediatamente después del parto. Los hallazgos clínicos informados han incluido problemas respiratorios, cianosis, apnea, convulsiones, inestabilidad de la temperatura, dificultad en la alimentación, vómitos, hipoglucemia, hipotonía, hipertonía, hiperreflexia, temblores, nerviosismo, irritabilidad y llanto constante. Estas características son compatibles con un efecto tóxico directo de los IRNSs o de los ISRSs o posiblemente, un síndrome por suspensión del fármaco. Cabe notar que, en algunos casos, el cuadro clínico es compatible con el síndrome serotoninérgico.
Trabajo de parto y alumbramiento
Se desconoce el efecto de venlafaxina en el trabajo de parto y el alumbramiento.
Lactancia
Se ha reportado que venlafaxina y ODV se excretan en la leche humana. Debido al potencial de reacciones adversas serias durante el amamantamiento de niños al recibir venlafaxina, se deberá decidir por la suspensión de la lactancia o del medicamento, teniendo en cuenta la importancia del mismo para la madre.
Uso en pediatría
No han sido establecidas la seguridad ni la eficacia en individuos menores de 18 años.
Uso en geriatría
En los estudios preclínicos con venlafaxina en depresión, el 12% de los pacientes tenía 65 ó más años de edad. No se manifestaron diferencias especiales en las respuestas entre los pacientes con 65 o más años de edad y en los más jóvenes. Sin embargo, no puede descartarse una mayor sensibilidad de algunos individuos mayores.

REACCIONES ADVERSAS
Los efectos adversos más comúnmente observados asociados con el uso de venlafaxina (incidencia del 5% o mayor) y no observados con una incidencia equivalente entre los pacientes tratados con placebo fueron: astenia, aumento de la sudoración, náuseas, constipación, anorexia, vómitos, somnolencia, sequedad bucal, vértigo, nerviosismo, ansiedad, temblor y visión borrosa, eyaculación u orgasmos anormales e impotencia en los hombres.
Entre los pacientes tratados con venlafaxina a dosis entre 75 y 375 mg/día que participaron en ensayos a corto plazo (4 a 8 semanas), las frecuencias de efectos adversos manifestados en algún momento durante el tratamiento fueron (frecuentes (>10%), ocasionales (1-10%) y raras (<1%)):
Generales: Ocasionales: cefaleas, astenia, infecciones, escalofríos, dolor torácico, traumatismos.
Cardiovasculares:
Ocasionales: vasodilatación, hipertensión, taquicardia, hipotensión postural.
Dermatológicos:
Ocasionales: sudoración, prurito, rash.
Gastrointestinales:
Frecuentes: náuseas.
Ocasionales: constipación, anorexia, diarrea, vómitos, dispepsia, flatulencia.
Metabólicos:
Ocasionales: pérdida de peso.
Sistema Nervioso:
Frecuentes: somnolencia, sequedad bucal, vértigo.
Ocasionales: insomnio, nerviosismo, ansiedad, temblor, sueños anormales, hipertonía muscular, parestesias, disminución en la libido, agitación, confusión, pensamiento anormal, despersonalización, depresión, retención urinaria, sacudidas espasmódicas.
Respiratorios:
Ocasionales: bostezos.
Órganos de los sentidos:
Ocasionales: visión borrosa, disgusia, tinnitus, midriasis.
Sistema Urogenital: Frecuentes: eyaculación u orgasmo anormal.
Ocasionales: impotencia, urgencia urinaria, deterioro miccional, trastornos orgásmicos.
Dependencia de la dosis para los eventos adversos
Se observó en algunos estudios clínicos, la relación de la dosis de venlafaxina (75, 225 y 375 mg/día) asociada con los siguientes eventos adversos más comunes: escalofríos, hipertensión, anorexia, náuseas, agitación, vértigo, somnolencia, temblor, bostezo, sudoración y anormalidades en la eyaculación.
Adaptación a ciertos eventos adversos
Hubo evidencia de adaptación a algunos eventos adversos por encima de un período de seis semanas de terapia continua, como el vértigo y las náuseas, siendo menor en otros como la eyaculación anormal y la sequedad bucal.
Reacciones adversas asociadas con la interrupción del tratamiento
Los efectos adversos más comunes (>1%) asociados con la interrupción del tratamiento en los estudios clínicos y considerados como relacionados con la administración de la droga (ej: aquellos asociados con un abandono, a una frecuencia aproximadamente el doble o mayor para venlafaxina en comparación con placebo) incluyeron: somnolencia, insomnio, vértigo, nerviosismo, sequedad bucal, ansiedad, náuseas, eyaculación anormal, cefaleas, astenia y sudoración.
Cambios en los signos vitales
El tratamiento con venlafaxina (promediando los grupos que recibieron diferentes dosis en los ensayos clínicos) fue asociado con un aumento promedio de la frecuencia del pulso de aproximadamente 3 latidos por minuto, comparado con la ausencia de cambios con el placebo. Ello estuvo asociado además, con un aumento medio de la presión arterial diastólica que varió entre 0,7 y 2,5 mm Hg, promediando todas las dosis, en comparación con una media de disminución que varió entre 0,9 y 3,8 mm Hg con el placebo. Sin embargo, existe una relación dosis dependiente en el aumento de la presión arterial.
Cambios en los exámenes de laboratorio
De los parámetros de química sérica y hematológicos monitoreados durante los ensayos clínicos, se observó
una diferencia estadísticamente significativa con el placebo sólo para el colesterol sérico. Los pacientes tratados con venlafaxina tuvieron aumentos promedio en relación a los valores basales de 3 mg/dl, cambio éste de significación clínica desconocida.
Cambios en el ECG
En estudios clínicos controlados con placebo, la única diferencia estadísticamente significativa fue un incremento en la frecuencia cardíaca promedio de 4 latidos por minuto, en relación con la basal entre los pacientes tratados con venlafaxina.
En estudios a dosis flexible con venlafaxina en rangos de 200 a 375 mg/día, y dosis promedio mayores de 300 mg/día, el cambio promedio de la frecuencia cardíaca fue de 8,5 latidos por minuto, comparado con 1,7 latidos por minuto para placebo.

DEPENDENCIA FÍSICA Y PSICOLÓGICA
Estudios in vitro revelaron que venlafaxina no tiene virtualmente ninguna afinidad con los opiáceos, las benzodiazepinas, la fenciclidina (PCP) o con los receptores del ácido aspártico N-metil-D (NMDA). Se estableció que venlafaxina no ejerce ninguna actividad estimulante significativa del SNC en roedores. En estudios sobre discriminación de la droga en primates, venlafaxina no presentó una responsabilidad de abuso estimulante o depresivo importante.

SOBREDOSIFICACIÓN
Signos y síntomas
Los eventos más comúnmente reportados en sobredosis fueron taquicardia, alteración del nivel de conciencia (entre somnolencia y coma), midriasis, convulsiones y vómitos.
Han sido reportados cambios en el electrocardiograma (por ej., prolongación del intervalo QT, bloqueo de las ramas del haz, prolongación de QRS), taquicardia ventricular, bradicardia, hipotensión, rabdomiólisis, vértigo, necrosis hepática, síndrome serotoninérgico y muerte.
Control de la sobredosis
El tratamiento debe consistir en aquellas medidas generales utilizadas para el control de sobredosis con cualquier antidepresivo. Asegurar una vía aérea, oxigenación y ventilación adecuadas. Monitoreo del ritmo cardíaco y los signos vitales. Se recomiendan, asimismo, medidas generales sintomáticas y de apoyo. No se recomienda la inducción de emesis. En caso de necesidad puede indicarse lavado gástrico con un tubo de diámetro ancho con una protección adecuada de la vía aérea, si se lo realiza poco después de la ingestión, o en pacientes sintomáticos. Deberá administrarse carbón activado. Debido al amplio volumen de distribución de este fármaco, es probable que no resulten beneficiosas la diuresis forzada, diálisis, hemoperfusión y la transfusión de intercambio. No se conocen antídotos específicos para venlafaxina. Al tratar la sobredosis, considere la posibilidad de un compromiso de múltiples drogas.
Ante la eventualidad de una sobredosificación, concurrir al Hospital más cercano o comunicarse con los Centros de Toxicología.