Sertindol

NOMBRE COMERCIAL
Serdolect

ACCIÓN TERAPÉUTICA
Antipsicóticos (Clasificación ATC N05AE03)

INDICACIONES
Sertindol está indicado en el tratamiento de la esquizofrenia. Sertindol debe utilizarse en pacientes que hayan presentado intolerancia como mínimo a otro fármaco antipsicótico (Ver Advertencias y Precauciones Especiales de Empleo).
Se recomienda no utilizar sertindol en situaciones de urgencia para el alivio rápido en pacientes con sintomatología aguda.

FARMACODINAMIA
Se ha propuesto que el perfil neurofarmacológico de sertindol, como fármaco antipsicótico, deriva de su efecto inhibidor selectivo sobre las neuronas dopaminérgicas mesolímbicas y es debido a que ejerce efectos inhibidores equilibrados sobre los receptores centrales D2 de la dopamina y 5HT2 de la serotonina, así como sobre los receptores α1-adrenérgicos.
Sertindol no tiene ningún efecto sobre los receptores muscarínicos e histamínicos H1, lo cual se confirma por la ausencia de efectos sedantes y anticolinérgicos relacionados con dichos receptores.

FARMACOCINÉTICA
La eliminación de sertindol se produce por metabolismo hepático, con una vida media de eliminación de aproximadamente 3 días. El clearance de sertindol disminuye con la dosificación múltiple hasta una media de aproximadamente 14 l/h (las mujeres tienen un clearance aparente aproximadamente un 20% inferior que los hombres, aunque los clearance corregidos por la masa corporal son comparables).
Por lo tanto, tras dosificación múltiple, la acumulación es superior a la prevista a partir de una dosis única, debido a un aumento en la biodisponibilidad sistémica. Sin embargo, en estado de equilibrio, el clearance es independiente de la dosis y las concentraciones plasmáticas son proporcionales a la dosis. Existe una moderada variabilidad interindividual en la farmacocinética de sertindol, debido al polimorfismo en el citocromo P450 2D6 (CYP2D6). Los pacientes con deficiencia de esta enzima
hepática tienen clearance de sertindol que son 1/2 a 1/3 de los de los pacientes que son metabolizadores rápidos de la CYP2D6. Por lo tanto, estos metabolizadores lentos (hasta el 10 % de la población) tendrán niveles plasmáticos de 2 a 3 veces superiores a los normales. La concentración de sertindol no es predictiva del efecto terapéutico para cada paciente individual; así, la individualización de la dosis se alcanza mejor mediante la valoración del efecto terapéutico y la tolerabilidad.
Absorción
Sertindol se absorbe bien con un valor de tmáx de sertindol tras administración oral de aproximadamente 10 horas. Las diferentes dosis son bioequivalentes. Los alimentos y los antiácidos de aluminio-magnesio no tienen efecto clínicamente significativo sobre la tasa o el grado de absorción de sertindol.
Distribución
El volumen aparente de distribución (Vβ/F) de sertindol después de dosificación múltiple es aproximadamente de 20 l/kg. Sertindol se une aproximadamente un 99,5% a proteínas plasmáticas, principalmente a albúmina y α1-glicoproteína ácida. En pacientes tratados con las dosis recomendadas, el 90% de las concentraciones determinadas son inferiores a 140 ng/ml (∼320 nmol/l). Sertindol penetra en los eritrocitos con una relación sangre/plasma de 1,0. Sertindol atraviesa fácilmente la barrera hematoencefálica y placentaria.
Metabolismo
Se han identificado dos metabolitos en el plasma humano: dehidrosertindol (oxidación del anillo de imidazolidinona) y norsertindol (N-desalquilación). En estado de equilibrio, las concentraciones de dehidrosertindol y norsertindol son aproximadamente del 80% y 40%, respectivamente, del compuesto original. La actividad de sertindol es debida principalmente al fármaco original y los metabolitos no parecen tener efectos farmacológicos significativos en humanos.
Excreción
Sertindol y sus metabolitos se eliminan muy lentamente, con una recuperación total del 50-60% de una dosis oral radiomarcada a los 14 días de la administración. Aproximadamente el 4% de la dosis se excreta en orina como fármaco inalterado y metabolitos, siendo el compuesto original inferior al 1%. La excreción fecal es la ruta mayoritaria de excreción y supone la eliminación del resto del fármaco original y metabolitos.

POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN
Sertindol se administra por vía oral una vez al día, junto con o sin la comida. En pacientes en los que se requiere sedación, puede administrarse conjuntamente con una benzodiazepina.
Nota: Se requiere monitorización electrocardiográfica (ECG) antes y durante el tratamiento con sertindol, ver Advertencias y Precauciones Especiales de Empleo. Estudios clínicos han demostrado que sertindol prolonga el intervalo QT en mayor medida que algunos otros antipsicóticos. Por lo tanto, sertindol se debe utilizar en pacientes que hayan presentado intolerancia a otro fármaco antipsicótico.
El médico tratante debe cumplir con las medidas de seguridad farmacológica : ver Contraindicaciones y Advertencias y Precauciones Especiales de Empleo.
Ajuste de la dosis
Los pacientes deben comenzar con 4 mg/día de sertindol. La dosis debe aumentarse en incrementos de 4 mg después de 4-5 días con cada dosis hasta que se alcance la dosis diaria de mantenimiento óptima de 12-20 mg. Debido a la actividad bloqueante α1 de sertindol, pueden producirse síntomas de hipotensión postural durante el período inicial de ajuste de la dosis. Una dosis inicial de 8 mg o un incremento rápido de la dosis conlleva un riesgo significativamente mayor de hipotensión postural.
Mantenimiento
En función de la respuesta individual del paciente, puede aumentarse la dosis hasta 20 mg/día. Sólo en casos excepcionales la administración de una dosis máxima de 24 mg debería ser considerada, ya que los ensayos clínicos no han demostrado de forma consistente una mayor eficacia por encima de 20 mg y la prolongación del QT puede incrementarse en el límite superior del rango de dosis.
La presión arterial de los pacientes debe monitorizarse durante la fase de ajuste de la dosis y al principio del tratamiento de mantenimiento.
Ancianos
Un estudio farmacocinético no demostró diferencias entre individuos jóvenes y ancianos. Sin embargo, solamente existen datos clínicos limitados en pacientes de edad superior a 65 años. El tratamiento debe iniciarse sólo después de un examen cardiovascular completo. En pacientes ancianos puede ser adecuado una pauta de ajuste de dosis más lenta y dosis de mantenimiento más bajas (Ver Advertencias y Precauciones Especiales de Empleo).
Niños y adolescentes menores de 18 años
No se ha confirmado la seguridad y eficacia de sertindol en niños y adolescentes.
Función renal reducida
Sertindol puede administrarse a la dosis usual en pacientes con insuficiencia renal (Ver Contraindicaciones). La farmacocinética de sertindol no se ve afectada por la hemodiálisis.
Función hepática reducida
Los pacientes con insuficiencia hepática leve/moderada requieren un ajuste de dosis más lento y una dosis de mantenimiento más baja.
Ajuste de la dosis de sertindol en pacientes a quienes se ha interrumpido previamente el tratamiento 
Cuando se reinicia el tratamiento con sertindol en pacientes que han estado durante un intervalo de menos de una semana sin dicha medicación, no es necesario reajustar la dosis de sertindol y puede reintroducirse su dosis de mantenimiento. De lo contrario, debe seguirse la pauta de ajuste de la dosis recomendada. Debe realizarse un ECG antes del reajuste de la dosis de sertindol.
Cambio desde otros antipsicóticos
El tratamiento con sertindol puede iniciarse de acuerdo con la pauta de ajuste de dosis recomendada, junto con el cese de otros antipsicóticos orales. Para pacientes tratados con formas depot de antipsicóticos, se inicia el tratamiento con sertindol en lugar de la próxima inyección depot.

CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad a sertindol o a cualquiera de los excipientes.Sertindol está contraindicado en pacientes con hipopotasemia e hipomagnesemia conocidas y no corregidas.
Sertindol está contraindicado en pacientes con hist ria de enfermedad cardiovascular clínicamente significativa, insuficiencia cardíaca congestiva, hipertrofia cardíaca, arritmias o bradicardia (<50 latidos por minuto).
Además, no debe iniciarse el tratamiento con sertindol en pacientes con síndrome congénito de alargamiento del intervalo QT o con historia familiar de esta enfermedad, y en pacientes con prolongación adquirida del intervalo QT conocida (QTc superior a 450 mseg en hombres y 470 mseg en mujeres).
Sertindol está contraindicado en pacientes tratados con fármacos de los cuales se sabe que prolongan considerablemente el intervalo QT. Las clases más importantes incluyen:
- Antiarrítimicos de clase Ia y III (p.ej. quinidina, amiodarona, sotalol, dofetilida)
- Algunos antipsicóticos (p.ej. tioridazina)
- Algunos macrólidos (p.ej. eritromicina)
- Algunos antihistamínicos (p.ej. terfenadina, astemizol)
- Algunas quinolonas (p.ej. gatifloxacino, moxifloxacino)
Esta lista no es exhaustiva, y otros fármacos de los que también se sabe que alargan considerablemente el intervalo QT (p.ej. cisaprida, litio) también están contraindicados.
Está contraindicada la administración conjunta de sertindol con fármacos que se sabe que pueden inhibir potentemente las enzimas del citocromo P450 3A hepático (Ver Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción). Las clases más importantes incluyen:
- Tratamiento sistémico con agentes antifúngicos azólicos (p.ej. ketoconazol, itraconazol)
- Antibióticos macrólidos (p.ej. eritromicina, claritromicina)
- Inhibidores de la proteasa del VIH (p.ej. indinavir)
- Algunos bloqueantes de los canales del calcio (ej. diltiazem, verapamilo)
Esta lista no es exhaustiva, y otros fármacos que se sabe que inhiben potentemente las enzimas CYP3A (p.ej. cimetidina) también están contraindicados. Sertindol está contraindicado en pacientes con insuficiencia hepática grave.

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES 
Cardiovasculares
Estudios clínicos han demostrado que sertindol prolonga el intervalo QT en mayor medida que algunos otros antipsicóticos. La prolongación media del QT es mayor en el rango superior del intervalo de dosis recomendado (20 y 24 mg). En algunos fármacos, la prolongación del intervalo QTc se asocia a la capacidad de inducir arritmias de tipo Torsade de Pointes (TdP) (una taquicardia ventricular polimórfica potencialmente fatal) y muerte súbita. Sin embargo, los datos clínicos y no clínicos no han podido confirmar si el sertindol es más arritmogénico que otros antipsicóticos. Por lo tanto sertindol se
debe utilizar en pacientes que hayan presentado intolerancia a otro fármaco antipsicótico.
Los médicos tratantes deben cumplir con las medidas de seguridad farmacológica :
Monitorización del ECG: 
- La monitorización del ECG es obligatoria antes y durante el tratamiento con sertindol.
- Sertindol está contraindicado si se observa un intervalo QTc superior a 450 mseg en hombres o 470 mseg en mujeres en el control basal.
- La monitorización del ECG debe realizarse en el control basal, cuando se alcanza el estado de equilibrio después de aproximadamente 3 semanas o cuando se alcanzan los 16mg y de nuevo después de 3 meses de tratamiento.  Durante el tratamiento de mantenimiento, se requiere un ECG cada 3 meses.
- Durante el tratamiento de mantenimiento, las mediciones del ECG deben realizarse antes y después de cualquier incremento de la dosis.  Se recomienda un ECG después de la adición o incremento de la dosis de medicación concomitante que pueda aumentar la concentración de sertindol (Ver
Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción).
- Si durante el tratamiento con sertindol se observa un intervalo QTc de más de 500 mseg, el tratamiento con sertindol debe interrumpirse.
- En pacientes que experimenten síntomas tales como palpitaciones, convulsiones o síncope que puedan indicar la aparición de arritmias, el médico debe iniciar una evaluación urgente, incluyendo un ECG.
- Idealmente, la monitorización del ECG se realiza durante la mañana y para el cálculo del intervalo QTc se aconseja utilizar la fórmula de Fridericia o de Bazett.
El riesgo de prolongación del QT aumenta en pacientes que reciben tratamiento concomitante con fármacos que prolongan el intervalo QTc o fármacos que inhiben el metabolismo de sertindol (Ver Contraindicaciones).
Se han reportado casos de tromboembolismo venoso (TEV) con fármacos antipsicóticos. Puesto que los pacientes tratados con antipsicóticos a menudo presentan factores de riesgo adquiridos para TEV, se recomienda identificar todos los factores de riesgo posible antes y durante el tratamiento con Sertindol y adoptar las medidas preventivas.
Antes de iniciar el tratamiento con sertindol, deben determinarse las concentraciones séricas basales de potasio y magnesio en pacientes con riesgo de alteraciones electrolíticas significativas. Antes de iniciar el tratamiento deberán corregirse las concentraciones bajas de potasio y magnesio. Se recomienda la monitorización del potasio sérico en pacientes que experimenten vómitos, diarrea, tratamiento con diuréticos ahorradores de potasio u otras alteraciones de los electrolitos.
Debido a la actividad bloqueante α1 de sertindol, pueden producirse síntomas de hipotensión postural durante el período inicial de ajuste de la dosis.
Los fármacos antipsicóticos pueden inhibir los efectos de los agonistas dopaminérgicos. Sertindol debe utilizarse con precaución en pacientes con enfermedad de Parkinson. Algunos inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) como fluoxetina y paroxetina (inhibidores potentes de la CYP2D6) pueden aumentar de dos a tres veces las concentraciones plasmáticas de sertindol. Sertindol, por tanto, debe ser usado concomitantemente con estos fármacos con la debida precaución, y sólo si el potencial beneficio es mayor que el riesgo. Pueden requerirse dosis de mantenimiento más bajas y debe realizarse la monitorización del electrocardiograma cuidadosamente antes y después de cualquier ajuste de dosis de estos fármacos (Ver Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción).
Sertindol debe usarse con precaución en pacientes metabolizadores lentos de la CYP2D6 (Ver Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción).
Uso en ancianos
Considerando el aumento significativo del riesgo de enfermedad cardiovascular en ancianos, sertindol debe usarse con precaución en pacientes mayores de 65 años. El tratamiento debe iniciarse sólo después de un examen cardiovascular completo (Ver Posología y forma de administración).
Función hepática reducida
Los pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada deben controlarse estrechamente. Se recomienda un ajuste más lento y una dosis de mantenimiento más baja.
Disquinesia tardía
Se cree que la disquinesia tardía está causada por una hipersensibilidad de los receptores de la dopamina en los ganglios basales como resultado de un bloqueo crónico de los receptores por antipsicóticos. En estudios clínicos se ha observado una incidencia baja (comparable a la del placebo) de síntomas extrapiramidales durante el tratamiento con sertindol. Sin embargo, el tratamiento a largo plazo con compuestos antipsicóticos (especialmente a dosis elevadas) se asocia al riesgo de disquinesia tardía. Si aparecen signos de disquinesia tardía, debe considerarse la reducción de la dosis o la interrupción
del tratamiento.
Convulsiones 
Sertindol debe utilizarse con precaución en pacientes con antecedentes de convulsiones.
Síndrome neuroléptico maligno
Se ha descrito un complejo de síntomas potencialmente fatales, llamado Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM) asociado a fármacos antipsicóticos. El tratamiento del SNM debe incluir la interrupción inmediata del tratamiento con fármacos antipsicóticos.
Síndrome de Supresión
Síntomas agudos de supresión, incluyendo náuseas, vómitos, sudoración e insomnio han sido descritos después de una interrupción brusca del tratamiento de fármacos antipsicóticos. Puede también producirse una recurrencia de los síntomas psicóticos y se ha observado la aparición de trastornos involuntarios del movimiento (como acatisia, distonia y disquinesia). Por lo tanto, es aconsejable una discontinuación gradual de la medicación.
Excipientes
Los comprimidos contienen lactosa monohidrato. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, de insuficiencia de lactasa de Lapp o problemas de absorción de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento.
Efectos sobre la capacidd para conducir y utilizar máquinas 
Sertindol no es sedante, sin embargo, debe aconsejarse a los pacientes no conducir o utilizar máquinas hasta que se conozca su susceptibilidad individual.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Los incrementos en el intervalo QT relacionados con el tratamiento con sertindol pueden exacerbarse por la administración conjunta de otros fármacos que se sabe que aumentan considerablemente el intervalo QT. Por tanto, la administración conjunta de este tipo de fármacos está contraindicada (Ver Contraindicaciones). Esta interacción puede ocurrir p.ej. entre quinidina y sertindol. Además del efecto en la prolongación del intervalo QT (Ver Contraindicaciones), la CYP2D6 es potentemente inhibida por la quinidina.
Sertindol es ampliamente metabolizado por las isoenzimas CYP2D6 y CYP3A del sistema citocromo P450. La CYP2D6 es polimórfica en la población y ambas isoenzimas pueden ser inhibidas por una variedad de fármacos psicotrópicos y otros (Ver Advertencias Y Precauciones Especiales De Empleo).
CYP2D6 
La concentración plasmática de sertindol aumenta en un factor de 2-3 veces en pacientes que toman concomitantemente fluoxetina o paroxetina (inhibidores potentes de la CYP2D6), Sertindol, por tanto, sólo debe ser usado concomitantemente con estos fármacos u otros inhibidores potentes de la CYP2D6 con la debida precaución. Pueden requerirse dosis de mantenimiento más bajas y debe realizarse la monitorización del electrocardiograma cuidadosamente antes y después de cualquier ajuste de dosis de
estos fármacos (Ver Advertencias Y Precauciones Especiales De Empleo).
CYP3A
Se han observado pequeños aumentos (<25%) en las concentraciones plasmáticas de sertindol con la administración conjunta de antibióticos macrólidos (p.ej., eritromicina, un inhibidor de la CYP3A) y de antagonistas de los canales del calcio (diltiazem, verapamilo). Sin embargo, las consecuencias podrían ser mayores en metabolizadores lentos de la CYP2D6 (puesto que la eliminación de sertindol tanto por la CYP2D6 como por la CYP3A podría estar afectada). Por lo tanto, debido a que no es posible
rutinariamente identificar pacientes que son metabolizadores lentos de la CYP2D6, la administración concomitante de inhibidores de la CYP3A y sertindol está contraindicada, ya que esto puede llevar a un incremento significativo en los niveles de sertindol. (Ver Advertencias Y Precauciones Especiales De Empleo).
El metabolismo de sertindol puede ser significativamente potenciado por agentes que se sabe que inducen las isoenzimas CYP, particularmente rifampicina, carbamazepina, fenitoína y fenobarbital, los cuales pueden disminuir las concentraciones plasmáticas de sertindol en un factor de 2 a 3. La eficacia antipsicótica reducida en pacientes tratados con estos fármacos u otros agentes inductores, puede requerir que la dosis de sertindol deba ser ajustada al rango superior.

EMBARAZO Y LACTANCIA
Embarazo 
No se ha establecido la seguridad de sertindol para su uso durante el embarazo. En los estudios de reproducción animal, sertindol no fue teratogénico. Un estudio peri/postnatal en ratas demostró una disminución de la fertilidad de las crías a una dosis comprendida dentro del intervalo terapéutico en humanos (Ver Datos preclínicos sobre seguridad).
Por tanto, no debe utilizarse sertindol durante el embarazo. 
Lactancia
No se han realizado estudios en madres en período de lactancia, sin embargo, es de esperar que sertindol se excrete en la leche materna. Si se considera necesario el tratamiento con sertindol, debe considerarse la interrupción de la lactancia materna.

REACCIONES ADVERSAS
En ensayos clínicos, las reacciones adversas con una incidencia superior al 1% asociadas al uso de sertindol y significativamente diferentes a placebo fueron (citadas en orden decreciente de frecuencia): rinitis/congestión nasal, eyaculación anormal (disminución del volumen eyaculatorio), mareo, sequedad de boca, hipotensión postural, aumento de peso, edema periférico, disnea, parestesia e intervalo QT
prolongado (Ver Advertencias y Precauciones Especiales de Empleo).
Síntomas extrapiramidales (SEP)
La incidencia de reacciones adversas relacionadas con SEP en pacientes tratados con sertindol fue similar a las de los pacientes tratados con placebo. Además, en los ensayos controlados con placebo, el porcentaje de pacientes tratados con sertindol que requirieron medicación anti SEP fue igual al de los pacientes tratados con placebo.
Algunas de las reacciones adversas al fármaco aparecen al principio del tratamiento y desaparecen con el tratamiento continuado, p.ej. hipotensión postural.

SOBREDOSIFICACIÓN 
La experiencia con sertindol en casos de sobredosis aguda es limitada. Se han producido
casos mortales. Sin embargo, los pacientes que han tomado dosis de hasta 840 mg se
han recuperado sin secuelas. Los signos y síntomas de sobredosis descritos fueron
somnolencia, dificultad en el habla, taquicardia, hipotensión y prolongación transitoria
del intervalo QTc. Se han observado casos de Torsade de Pointes (TdP), a menudo en
combinación con otros fármacos que se sabe que inducen TdP.
Ante la eventualidad de una sobredosificación, concurrir al hospital más cercano o comunicarse con los Centros de Toxicología.